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城鎮居民基本醫療保險

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35.居民住院需向醫院提供什麼材料?

答:參保城鎮居民持《社會保障卡》和身份證在蘭州市醫療保險局确定的定點醫療機構就醫。無卡人員需持住院證到參保縣(區)醫保經辦機構開具住院确認單。


36.住院費用的報銷程序?

答:參保城鎮居民在定點醫療機構就醫,出院時刷卡及時結算。


37.各級定點醫療機構起付标準是多少?

答:


38.住院的報銷比例是多少?

答:

住院發生的符合政策規定範圍内的醫療費用,在統籌基金起付标準以上,最高支付限額以下的部分,按以下比例報銷:

在校大、中院校學生及中、小學生,住院統籌費用報銷比例在現行規定的基礎上再提高10個百分點。

持有殘疾證的一二級殘疾人員住院統籌費用報銷比例在現行規定的基礎上再提高10個百分點。


39.年度内統籌基金最高支付是多少?

答:在一個繳費年度内:統籌基金最高支付限額為3萬元。


40.居民在異地、非定點醫療機構因急救、搶救發生的住院醫療費用報銷時需提供哪些材料?向哪個部門提交?

答:需提供《社會保障卡》及其複印件、住院發票、費用彙總清單、住院病曆複印件、醫院等級證明等材料,交至蘭州市醫療保險局居民科。(轉外就醫的需再提供轉外就醫申請表、住院分娩需提供準生證)。


41.哪些疾病屬于急救、搶救病?

答:

  1. 呼吸系統疾病:急性肺炎或急性間質性肺炎 、慢性阻塞性肺疾病的急性惡化、張力性氣胸、急性哮喘、支氣管擴張伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困難、肺栓塞;

  2. 循環系統疾病:急性左心不全、嚴重心律失常(陣

  3. 發性室上速、急性房顫及反複發作房顫、心房撲動、完全性房室傳導阻滞、室性心動過速、尖端扭轉型室速、心室顫動、心髒驟停)、急性心肌梗塞、高血壓危象;

  4. 消化系統疾病:消化道出血(嘔血、便血、血便或黑便)、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽囊或膽管穿孔、嵌頓性疝或絞窄性疝、直腸脫垂;

  5. 代謝疾病:糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮症性昏迷;

  6. 神經系統疾病:腦出血或蛛網膜下腔出血、急性大面積腦梗塞或腦幹梗塞、癫痫(大發作、持續狀态)、顱内占位性病變伴發腦疝;

  7. 泌尿性疾病:急性腎功能衰竭、急性尿潴留;

  8. 患者生命體征出現危、重、急現象,需急診搶救治療的疾病。


42.患者如何變更特殊疾病長期門診定點醫療機構?

答:一經選定的定點醫療機構原則上在有效待遇支付期限内不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因确需變更的,由本人提出申請,填寫《蘭州市基本醫療保險特殊疾病長期門診定點醫療機構變更申請表》,并提供相關證明(居住地遷移者提供社區證明,病情需要者提供原定點醫療機構出具的無法提供相關診療措施的證明并加蓋醫保辦公章),經縣(區)醫保經辦機構、市醫保經辦機構審核同意後予以變更。原則上一個自然年度内隻能變更一次。


43.哪些病種可以即時審批?

答:申辦惡性腫瘤放療、慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、苯丙酮尿症、聚乙二醇幹擾素(派羅欣或佩樂能)等特殊疾病長期門診病種時,如無特殊情況,縣(區)及市醫保經辦機構應即時審批。


44.城鎮居民特殊疾病長期門診的報銷比例是多少?

答:參保城鎮居民報銷時,符合醫保支付範圍的醫療費用統籌基金支付50%,個人自付50%。其中,腎衰竭透析治療及器官移植抗排異治療醫保統籌基金支付65%,個人自付35%;苯丙酮尿症治療限額内(2萬元/人/年)報銷比例為70%,每人每年實際補償封頂線為1.4萬元。城鎮居民基本醫療保險統籌報銷參保年度内封頂線為3萬元,用于支付當年的住院及特殊疾病長期門診診療費用。居民大病政策按《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》[甘政辦發﹝〔2014〕187号]執行。


45.如何選定門診統籌定點醫療機構?待遇享受期如何規定?

答:全市參保城鎮居民可以就近自由選擇已定點的社區衛生服務中心(站)和部分一級定點醫療機構(臯蘭縣除外)簽約就診。

每年簽約時間為8月1日至11月30日,待遇享受期為次年的1月1日至12月31日。


46.門診統籌的起付标準是多少?

答:門診統籌的起付标準是10元/次。


47.門診統籌的報銷比例及年支付限額?

答:在起付标準以上,最高支付限額以下的部分,報銷60%門診統籌基金年度最高支付限額為174元。


48.居民大病保險如何報銷?

答:自2015年1月1日起,城鎮居民住院醫療費用按現行基本醫療保險政策報銷後,個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付标準5000元的,予以再次報銷。由中國人民财産保險股份有限公司甘肅分公司具體承辦。


49.哪些情況下城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付? 

答:

  1. 在國外或港、澳、台地區治療的; 

  2. 因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的(在校大、中專、中等職業學校(包括技工學校)和中小學生在體育鍛煉、課外活動發生的非責任人意外傷害除外); 

  3. 因吸毒、打架鬥毆、違規違法等造成的; 

  4. 因酗酒、自傷、自殘(精神病除外),戒毒、性傳播疾病治療的; 

  5. 因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的; 

  6. 國家和省市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。